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骗保案频发!保险反欺诈,如何对付那些“徐大发”?

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近期,某热播电视剧中的制造车祸骗保情节令人唏嘘,而现实生活中的骗保案例比影视作品更让人触目惊心。


随着我国保险覆盖面的扩大,一些不法分子盯上了保险理赔款,相关犯罪案件逐年增加,严重影响了保险行业的健康发展。


每一起杀人骗保案件,都让人触目惊心。


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震 惊

全球约两成赔款涉嫌欺诈



2020年12月底,辽宁省葫芦岛市中级人民法院公布了这样一份判决书。经审理查明,2017年1月24日,被告人王某宁骗其姐姐王某与被害人林某结婚登记,次日王某宁分别在中英、中意人寿辽宁分公司为林某投保了重大疾病险,之后,又在中英人寿为后者投保一份重大疾病险和交通意外伤害险,保费均由王某宁缴纳。投保成功后,两家保险公司回访电话均由王某宁接听反馈。


2017年5月5日王某宁将林某杀害,并伪造单方责任交通事故,向两家保险公司申请理赔。不过,保险公司不予理赔。2019年5月7日,王某宁让王某将两家保险公司告上了法庭,要求给付保险金总计220万元。


然而,就在2019年8月23日第一次开庭后,王某宁被抓获。最终,被告人王某宁犯故意杀人罪,判处死刑,缓期二年执行,剥夺政治权利终身;犯保险诈骗罪,判处有期徒刑七年,并处罚金5万元;数罪并罚,决定执行死刑,缓期二年执行,剥夺政治权利终身,并处罚金5万元。


面对巨大的利益诱惑,骇人听闻的杀人骗保案件从影视剧中虚构的情节变成了生活中真实的案例。恶性事件本身在引发全社会讨论与关注的同时,也揭开了保险欺诈对保险行业的威胁。


据国际保险监督官协会的测算,全球每年约有20%至30%的保险赔款涉嫌保险欺诈。中国人寿相关部门负责人对《金融时报》记者表示,保险欺诈是保险业自诞生以来从未彻底治愈的一个顽疾,严重威胁保险公司的健康发展。


数据显示,2020年,保险业赔付支出1.4万亿元,为全社会提供保险金额8710万亿元。可以说,从对百姓舌尖上安全的保障到对大国重器的护航,保险已经广泛覆盖生产生活的各个方面。


然而,银保监会相关部门负责人不久前表示,随着保险覆盖面的扩大,保险欺诈风险逐步显现,相关犯罪案件逐年增加,严重侵害消费者合法权益,影响了行业高质量发展,损害了社会诚信体系


无 知

骗保得手当“壮举”


伪造病历骗保、伪造事故假现场、带病多处投保、伤残鉴定等级虚高……一位曾经在二手车行工作过的章先生对《金融时报》记者说:“为了更换二手车上的老旧配件,车行老板指导购车人制造假事故,获赔成功后,居然还到处炫耀。”


这种不以为耻反以为荣的行为,源于贪婪,也源于无知。


《中华人民共和国刑法》第一百九十八条规定,下列五种情形属于保险诈骗活动

一是投保人故意虚构保险标的,骗取保险金的;

二是投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度,骗取保险金的;

三是投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故,骗取保险金的;

四是投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故,骗取保险金的;

五是投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病,骗取保险金的。


而进行保险诈骗活动,数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处10年以上有期徒刑,并处2万元以上20万元以下罚金或者没收财产。


为了防止杀人骗保,《保险法》第三十四条规定,以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人同意并认可保险金额的,合同无效。


在实际操作中,“人财两空”的案件并不少见。2020年12月,黑龙江省伊春市伊美区人民法院审理了一起骗保案件。邵某某故意造成自己左手拇指、食指伤残,以骗取900万保险金。由于骗保行为被发现,且如实供述自己的犯罪行为,邵某某因犯保险诈骗罪,判处有期徒刑三年,缓刑四年,并处罚金2万元。最终,邵某某既受到了法律的制裁,又永远失去了两根手指。


多位业内人士对记者表示,保险反欺诈工作任重道远,需要全社会的帮助与支持保险公司在做好保险知识宣传的同时,也要进行保险普法教育,让更多人知道骗保、骗赔就是犯罪,进一步提高大家的法律意识。


高 效

大数据揪出保险欺诈


从公开的司法判例中不难发现,绝大多数保险诈骗案件被揭露,都是在保险公司人工调查中发现的。


比如,前文所述王某宁的案例中,其向保险公司申请理赔后,两家公司均拒赔。中英人寿辽宁分公司负责保险理赔调查工作的杨某证实,在审核案件时,发现在投保后不久,就有一男子自称林某亲属来电咨询保单的受益人是否为王某,对受益人的特别关注,使得理赔人员怀疑这起交通事故不正常。


另外,死者林某平均月缴保费2000多元,与客户的实际经济情况并不匹配;保险事故发生时间与投保时间很接近,属于短期出险;投保人与被保险人签名笔迹比较相像;打电话索赔的人的语音和投保人回访电话语音极其相似;短期内购买了多份高额保险……


“高度依赖人工的赔案审核过程存在着高成本、低效率、主观因素强等缺点,已经不适用于当前业务规模高速发展的保险行业。” 中国人寿相关负责人向《金融时报》记者举例道,重疾险赔付过程一直存在较高的道德风险隐患。


为防范风险,保险公司为重疾险赔案审核设置了两道防线:一是对重疾险理赔案件进行人工初审,评估案件可能存在的欺诈风险;二是就筛选出的高风险案件开展人工调查,寻找案件是否为欺诈的证据。


为解决传统人工筛查欺诈线索的方式难以满足保险保单海量增长的突出矛盾,适应保险欺诈犯罪职业化、团伙化的新趋势,2019年10月,银保监会联合公安部在浙江、安徽、江西、山东、宁波、青岛开展大数据反保险欺诈试点,创新运用大数据等新技术手段防范保险欺诈风险、打击金融犯罪行为


短短一年时间,试点6省(市)共向公安机关移送保险欺诈线索545条,立案近200起,涉案金额1亿余元。


行业内的龙头公司也积极在内部设防。据中国人寿相关负责人介绍,该公司运用人工智能技术构建的重疾险理赔欺诈风险评估模型基于中国人寿大数据平台的海量历史数据,通过机器学习算法,从过往重疾险理赔案件中学习、总结、归纳欺诈案件的规律,目前已经实现了对所有重疾险赔案风险的秒级评估,还可根据赔案风险值提供具体作业指导。


数据显示,通过重疾险理赔欺诈风险评估模型,中国人寿每年可以识别出数千件重疾险理赔欺诈案件,实现的效益金额达到上亿元。


据水滴保险经纪公司合规负责人胡莹介绍,作为保险中介机构,该公司也打造了一套风控系统,建立起风险管控与预警模型一方面,加强对用户身份的识别,通过反欺诈技术识别风险用户;另一方面,设立“黑名单”制度,对“黑名单”用户进行有效管理。“打铁还需自身硬。我们在客户服务、投诉处理方面加强队伍建设,在前端、中端、后端各个流程做好风控把关。”胡莹说。


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来源:金融时报微信公众号

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