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【保险】保险公司拒绝理赔引发消费者投诉案

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案情简介

20191017日,金融消费者李女士到日照市金融消费权益保护协会现场反映,自己于201411月在A保险公司投保某终身重大疾病保险(2012 版)一份,保额10万元。李女士现在因重大疾病脑出血丧失劳动能力,根据病情鉴定情况符合理赔条件,所以向A保险公司提出理赔申请。但A保险公司告知李女士,其2004年曾患有妊娠高血压综合症,剖腹产手术后脑出血50余天,后出现左侧肢体无力的情况,且其父亲患有高血压家族史,李女士属于投保前未履行如实告知的义务,因此不予理赔,并解除此保险合同。李女士对此非常不满,多次向A保险公司反映情况均未得到合理的解决方案,遂至日照市金融消费权益保护协会进行现场投诉,要求协会出面协调,尽快处理其理赔申请。

处理过程

接到李女士的投诉后,日照市金融消费权益协会(以下简称协会)随即与A保险公司取得联系,就李女士的诉求情况及时进行调查核实。经核实了解到,A保险公司因李女士投保前未履行如实告知义务,提出协议理赔的方案,但李女士对协议理赔方案不予认可,并将此情况起诉至当地人民法院,要求A保险公司按保险合同中的条款约定进行理赔。鉴于此情况,协会作为第三方调解组织,从公平、公正、保护金融消费者的角度出发,积极与A保险公司和李女士沟通解释,并请李女士耐心等待法院判决,如后期对法院判决结果不认可,协会可参与调解,李女士对此表示理解。201912月份,经当地人民法院审理,判决A保险公司继续履行保险合同,赔偿李女士理赔款项10万元。首先,根据《A保险股份有限公司个人保险基本条款》第四条:双方之间的合同自成立之日起已经超过二年,保险人不得解除合同,发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的义务。《中华人民共和国保险法》中对两年的不可抗辩也有明确规定。故法院认为A保险公司无权解除合同且应当承担给付保险金的义务。其次,法院认为A保险公司没有结合实际情况考量李女士的行为是否属于未如实告知。一、李女士2004年入院时诊断为妊娠高血压综合症,但此症状是妊娠期妇女所特有而又常见的疾病,分娩后消失,故不属于未如实告知;二、关于李女士曾做剖腹产手术的疑义,保险合同中的告知事项中诊疗、检查经历下涂写的选项中涉及的是过5年内是否因疾病、受伤或手术,李女士在医院的既往史中记载剖腹产手术为2013年前,故不属于未如实告知; 三、在医院病例家族史中记载李女士父亲患有高血压,但李女士的既往史中并未有高血压病史,且出院诊断证明上亦未写有高血压,李女士本身无高血压,故其在投保时并非故意隐瞒,不应当认定为重大过失。综合上述原因,法院判决A保险公司继续履行保险合同,并按约定支付客户10万元理赔款。协会根据法院判决,积极协调,督促A 保险公司尽快完成理赔事项,赢得了金融消费者的认可和好评。

法律分析

1.《中华人民共和国保险法》第十六条规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

2.《中华人民共和国合同法》第八条规定:依法成立的合同,对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务,不得擅自变更或者解除合同。第六十条规定:当事人应当按照约定全面履行自己的义务。第一百二十二条规定:因当事人一方的违约行为,侵害对方人身、财产权益的,受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。

3.《中华人民共和国消费者权益保护法》第七条规定:消费者在购买、使用商品和接受服务时享有人身、财务安全不受损害的权利。消费者有权要求经营者提供商品和服务,符合保障人身、财产安全的要求。第八条规定:消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受的服务的真实情况的权利。本案中,A保险公司未充分理解《中华人民共和国保险法》中关于不可抗辩权的法律法规,且以李女士违反诚信原则为由不进行约定理赔,处理方式有失公允。

案例启示

1.保险业金融机构在日常经营过程中,应当严格按照相关法律 规定,履行法律程序,规范业务管理和操作流程,要加强对保险 产品的宣传解释,特别是加强保险售后服务,充分履行告知义务, 加大跟踪服务力度,提升服务质量水平,避免发生金融消费纠纷。

2.人民银行应当加大对跨市场、跨行业交叉性金融产品和服务的管理和指导力度,明确职责。随着此类投诉的日益增长,人民银行除积极协调做好个案处理外,还应当着力推动跨市场、跨行业金融业务的规范化。

3.金融消费者在购买保险产品时,应注意防范消费风险,了解保险产品的性质、关键信息,如保险产品名称、保险责任、责任免除、保险金额、保险期间、缴费期间、退保损失等,做到心中有数,以防被误导。收到保险合同后,应及时阅读合同条款,避免因自身原因导致发生金融纠纷。

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